Receber a notícia de que o plano de saúde se recusou a cobrir um tratamento médico é uma situação frustrante e, muitas vezes, desesperadora.
Infelizmente, esse tipo de negativa é mais comum do que se imagina — e, na maioria dos casos, pode ser considerada abusiva e ilegal.
Quando o plano de saúde pode negar cobertura
Os planos de saúde são obrigados a oferecer a cobertura mínima prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, existem situações específicas em que a negativa pode ser considerada legítima, como:
- tratamentos sem comprovação científica ou não autorizados pela ANS;
- procedimentos estéticos ou experimentais;
- tratamentos realizados fora da rede credenciada, quando há alternativa equivalente disponível;
- serviços não contratados no plano.
Porém, em muitos casos, as operadoras negam tratamentos obrigatórios por lei, alegando motivos que não têm base jurídica, e é aí que a recusa se torna abusiva.
Negativas abusivas de cobertura: exemplos comuns
De acordo com a legislação e a jurisprudência brasileira, diversas negativas são indevidas e passíveis de contestação judicial.
Entre as mais comuns estão:
- negativa de tratamentos oncológicos, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia;
- recusa em cobrir medicamentos de uso domiciliar prescritos pelo médico;
- negativa de cirurgias reparadoras após bariátrica ou mastectomia;
- recusa de tratamentos para autismo ou transtornos psiquiátricos;
- negativa de internação ou home care (internação domiciliar);
- alegação de que o procedimento “não está no rol da ANS”.
Importante: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, o fato de um tratamento não estar listado não significa que ele possa ser negado.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde
Se o seu plano se recusou a cobrir um tratamento indicado pelo seu médico, siga estas etapas para garantir seus direitos:
1. Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer um documento formal com o motivo da recusa.
Essa negativa deve conter data, justificativa e assinatura. Essa informação será essencial caso seja necessário acionar a Justiça.
2. Guarde todos os documentos
Mantenha cópias de laudos médicos, receitas, pedidos de tratamento e comunicações com o plano de saúde.
Esses documentos comprovam a necessidade e a urgência do procedimento.
3. Registre uma reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser acionada pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site www.gov.br/ans
O órgão pode intermediar o caso e exigir uma resposta da operadora em até 5 dias úteis (ou 24 horas, em situações urgentes).
4. Busque orientação jurídica
Quando a negativa é indevida e o tratamento é urgente, é possível acionar o Judiciário para garantir a cobertura imediata.
Em muitos casos, o juiz pode conceder uma liminar obrigando o plano a autorizar o procedimento em poucas horas.
Um advogado especializado em Direito da Saúde pode avaliar o caso, reunir os documentos necessários e protocolar a ação judicial com pedido de urgência.
Direitos do paciente garantidos por lei
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) asseguram que as operadoras não podem colocar em risco a vida ou a saúde do beneficiário.
Por isso, toda negativa de cobertura que impeça um tratamento essencial pode ser questionada judicialmente.
Além da obrigação de custear o tratamento, o plano pode ser condenado a indenizar o consumidor por danos morais, caso a recusa tenha causado sofrimento, agravamento da doença ou atraso no tratamento.
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O escritório Rissato & Quintela atua com Direito da Saúde, defendendo pacientes e consumidores em casos de negativa de cobertura, reajustes abusivos e cancelamentos indevidos de planos de saúde.
Se o seu plano recusou um tratamento prescrito pelo seu médico, entre em contato com nossa equipe. Nossos advogados podem analisar o caso, ingressar com ação judicial e solicitar liminar para garantir o atendimento imediato.
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