A Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê na Resolução Normativa nº 566/2022 que, é obrigação da Operadora de Saúde fornecer rede credenciada para atendimento necessário no município do segurado ou, no máximo, em município limítrofe.
Caso não haja médico, unidade laboratorial ou Hospital credenciado capacitado para realização do tratamento prescrito ou atendimento necessário, recai sobre a Operadora de Saúde o dever de custear o atendimento de forma privada, ou seja, fora da rede credenciada.
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.”
No mesmo sentido da Resolução da ANS é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, o qual, sobre a abrangência territorial, fixou um parâmetro de razoabilidade de 10km com relação à distância da residência do consumidor, a depender do tratamento.
Essa tese tem apresentado cada vez mais recorrência perante o Judiciário Brasileiro, então, em razão disso, encontra-se afetado perante o Superior Tribunal de Justiça, sob o regime de julgamentos repetitivos, o seguinte Tema:
“Tema 1375. I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência;
II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.”
Destaca-se ainda que a negativa de cobertura de tratamento devidamente prescrito por profissional médico enseja ilícito civil, sendo possível o ajuizamento de medida judicial urgente para fins de cobertura médica, sem prejuízo de eventuais danos.
Você ou algum familiar tem dificuldade de acessar a rede credenciada do Plano de Saúde no município da residência ou nos arredores? Entre em contato com a nossa equipe de especialistas para análise do seu caso.